Приложение № 4	
	к Инструкции о порядке формирования и расходования денежных средств избирательных фондов кандидатов, политических партий, избирательных блоков при проведении выборов депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации, утвержденной постановлением Центральной 
избирательной комиссии Российской Федерации 
от 27 августа 2003 года  № 22/157-4	

                                                                                                                                                                                                                                                                                  Форма № 4
УЧЕТ
поступления и расходования денежных средств избирательного фонда кандидата,
политической партии, избирательного блока
 
выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации	
(наименование избирательной кампании,	
Иванов Иван Иванович, Бирский одномандатный избирательный округ №119	
(фамилия, имя и отчество кандидата, наименование и номер одномандатного избирательного округа   или  наименование политической партии, избирательного блока,	
№00000000000000000000 Московская область	
номер специального избирательного счета, наименование субъекта Российской Федерации)	

I. Поступило средств в избирательный фонд
Дата зачисления средств на счет	Источник поступления средств*	Шифр строки финансового отчета	Сумма в рублях	Документ, подтверждающий поступление средств	Средства, поступившие с нарушением установленного порядка и подлежащие возврату	
1	2	3	4	5	6	
						
Пример заполнения формы	
01.10.03	Кандидат Иванов Иван Иванович	30	100000			
10.10.03	Кандидат Иванов Иван Иванович 	30	50000	Приходный ордер		
10.10.03	Кандидат Иванов Иван Иванович	30	50000	Приходный ордер		
10.10.03	Петров Петр Петрович,  01.12.1986 г.р.,    г. Орел, ул. Советов, 5, кв. 7 Паспорт: 60 41 245034 Г: RUS	100	100000	Приходный ордер		
12.10.03	ИНН  7703960012 ЗАО "Волна",    01.12.1996 
 р/с 4670818001888467898   Измайловское РКЦ ГУ  ЦБ РФ г. Москвы,  Г:%, М:%, И:%, У: нет 	60	1000000	Платежное поручение
N _______ от ______		
12.10.03	Сидоров Сидор Сидорович,  25.10.1946  г. Одинцово, 
ул. Неделина, 5,    кв. 35 Паспорт: 63 12 167009 Г: RUS	150	5000	Почтовый перевод  
№ _______ от ______		
12.10.03	ИНН    7761456709  ОАО "ЛУЧ",    23.07.1995, 
р/с 30002985701111876567     Мурманский траловый фл. КБ "Мурман" в   ОПЕРУ Мосбизнесбанка г. Москвы, Г:%,  М:%, И:10%,   У:нет 	160	800000	Платежное поручение
№ _______ от ______		
12.10.03	ИНН 10497984771     ЗАО "КОБРА"     21.01.1997      
р/с  22222222222222222222  КБ "Промбромбанк"  г. Рязани  Г:%, М:%, И:10% , У:нет 	60	250000	Платежное поручение
№ _______ от ______		
12.10.03	ИНН 1020047692ЗАО "ГУМ"     17.03.1999      
р/с  31994039200019901112   РКЦ-2 ГУ ЦБ РФ г. Москвы
Г:%,  М:%,  И:10%,У:нет 	60	30000	Платежное поручение
№ _______ от ______		
14.10.03	ИНН 7701452708
"GREEN PEACE"         р/с 39330020913039019019                                                                 
 КБ "НОРД"   г. Москвы 	110	350000	Платежное поручение
№ _______ от ______	350000	
14.10.03	ИНН 1109283001 Администрация   г. Орла               
р/с  0029920002278783888  
КБ "ВЕСТ" г. Орла 	110	180000	Платежное поручение
№ _______ от ______	180000	
14.10.03	ИНН 1473927492   ООО "Оптторг"      20.02.1998   
р/с  12040301021101000011  КБ "МОСТ" г. Москвы
Г:%, М:%, И:25%  У:нет   	60	100000	Платежное поручение
№ _______ от ______		
14.10.03	Петров   Владимир Степанович,  
01.03.1970 г.р. Паспорт: 41 22 3450034  Г: RUS	100	300	Почтовый  перевод  
№ _______ от ______	300	
14.10.03	Воинская часть 31100	110	7000	Платежное поручение
№ _______ от ______	7000	
17.10.03	ИНН     7701987300 Политическая партия  "Россия", 
р/с 30002985701111000012     АКБ "БетаБАНК",      
к/с 39600010037655471102   БИК 100495687  	40	1000000	Платежное поручение
№ _______ от ______		
	Итого		4022300			

II. Возвращено денежных средств в избирательный фонд (в т.ч. ошибочно перечисленных, неиспользованных)**
Дата возврата средств на счет	Кому перечислены средства	Шифр строки финансового отчета	Возвращено 
средств на счет	Основание возврата средств на счет	Документ, подтверждающий возврат средств	
1	2	3	4	5	6	
						
Пример заполнения формы	
14.12.03	Кандидат Иванов Иван Иванович	-	350	Возврат неиспользованных наличных денежных средств	Приходный ордер	
ИТОГО	350		

III. Возвращено, перечислено в бюджет средств из избирательного фонда
Дата зачисления средств на счет	Дата возврата (перечисления) средств со счета	Источник поступления средств***	Шифр строки финансового отчета	Возвращено, перечислено в бюджет средств	Основание возврата (перечисления) средств	Документ, подтверждающий возврат (перечисление) средств	
1	2	3	4	5	6	7	
							
Пример заполнения формы	
							
10.10.03	17.10.03	Петров Петр Петрович,             
г. Орел, ул. Советов, 5, кв. 7.             
01.02.1986 г.р. п: 40 41 245034     
	200	100000	Возврат пожертвования, осуществленного   гражданином, не достигшим    18 лет      	Квитанция
№ ___  от _____
к почтовому переводу   	
14.10.03	17.10.03	ИНН 1473927492
"GREEN PEACE"         
р/с 19330020913039019019                                                                 
 КБ "НОРД"  г. Москвы             	210	350000	Возврат пожертвования, осуществленного  международной  организацией   (международным общественным   движением)     	Платежный (расчетный) документ
№ ___  от _____	
14.10.03	17.10.03	ИНН 1109283001   Администрация    г. Орла       
р/с  0029920002278783888 КБ "ВЕСТ" 
г. Орла               	210	180000	Возврат пожертвования, осуществленного органом государственной власти 	Платежный (расчетный) документ
№ ___  от _____	
14.10.03	17.10.03	Воинская часть 31100  	210	7000	Возврат пожертвования, осуществленного 
военным учреждением  	Платежный (расчетный) документ
№ ___  от _____	
14.10.03	17.10.03	Территориальное управление федерального казначейства (финансовый орган) раздел, 
параграф,  символ банка 20, 
номер счета              	180	300	Перечисление пожертвования, поступившего от анонимного жертвователя	Платежный (расчетный) документ
№ ___  от _____	
		Итого:		637300			

*** Для гражданина указываются фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, серия и номер паспорта или заменяющего его документа; для юридического лица – ИНН, наименование, банковские реквизиты.
IV. Израсходовано средств из избирательного фонда
Дата расходной операции	Кому перечислены средства	Шифр строки финансового отчета****	Сумма в рублях	Виды расходов	Документ, подтверждающий расход	Основание для перечисления денежных средств	Сумма ошибочно перечисленных, неиспользованных средств, возвращенных в фонд	Сумма фактически израсходованных средств	
1	2	3	4	5	6	7	8	9	
									
Пример заполнения формы	

10.10.03	Кандидат            
Иванов Иван Иванович 	260	300	Приобретение   канцтоваров для организации  сбора подписей 	Расходный
ордер    	Чек      
№ _______
От ______			
10.10.03	ИНН 1980449981        
Магазин "ИДЕАЛ"       
р/с  19998403985789957487  
АБ "ТОКБАНК" г. Липецка 	260	300	Приобретение канцтоваров для организации   сбора подписей	Платежный (расчетный)
документ
№ ___  от _____	Счет     
№ ___  от _____			
10.10.03	ИНН 1000029948        
ОАО "Салют"           
к/с 19300298011651190027  
КИБ "Альфа"    
г. Москвы    	340	2000	Аренда помещения для проведения  избирательной  кампании   	Платежный (расчетный)
документ
№ ___  от _____	Договор  
№ ___  от _____
(с юридическим  лицом) 			
10.10.03	ИНН 10094030900       
ОАО "ОФИС"            
р/с  00049859604983098201  
АБ "БАНКЛИМ"  ГРКЦ ГУ ЦБ РФ         
г. Саратова           	360	500	Оплата услуг   связи          	Платежный (расчетный)
документ
№ ___  от _____	Договор  
№ ___  от _____
(с юридическим   лицом)   			
10.10.03	Кандидат            
Иванов Иван Иванович 	360	300	Оплата транспортных услуг 	Расходный
ордер    	Договор  
№ ___  от _____
с владельцем  
транспортного    средства (или во- 
дителем) 			
11.10.03	ИНН 1003876287        
Автопредприятие N 1   
р/с  100083763563535353  
КБ "Инвест" г. Калининграда       	360	300	Оплата транспортных услуг  	Платежный (расчетный)
документ
№ ___  от _____	Договор  
№ ___  от _____
(с юридическим  лицом)   			
11.10.03	Кандидат            
Иванов Иван Иванович 	370	350	Оплата транспортных услуг  такси          	Расходный
ордер    				
11.10.03	Кандидат Иванов
Иван Иванович	370	480	Ремонт транспортного средства в период проведения предвыборной   кампании       	Расходный
ордер    	Госномер 
используемого    автотранспорта   			
12.10.03	Кандидат Иванов
Иван Иванович	270	10000	Оплата труда  сборщиков подписей          	Расходный
ордер    	Договор  
№ ___   от ______
с физическим лицом   			
12.10. 03	Кандидат Иванов
Иван Иванович	360	250	Аренда оборудования (ксерокс, компьютер, пишущая машинка и
др.)           	Расходный
ордер    	Договор  
№ ___  от ______
с владельцем  
оборудования или марка,   серийный  номер   оборудования, счет     
№ ___  от _____  			
14.10. 03	ИНН 1679487600        
ЗАО "Квинт"           
р/с 19050003876547893876  
АБ "Мост" РКЦ-2 ГУ    
ЦБ РФ г. Москвы       	360	700	Аренда оборудования (ксерокс, компьютер, пишущая машинка и
др.)           	Платежный (расчетный)
документ
№ ___  от _____	Договор  
№ ___  от _____
счет     
№ ___  от _____			
14.10.03	ИНН 1000948471        
ЗАО "Премьер – СВ"    
Р/с 10059870984003987987                                                                   
АКБ "ВЕСТ г. Твери        	360	3000	Оплата за изготовление видеоролика         	Платежный (расчетный)
документ
№ ___  от _____	Договор  
№ ___  от _____
счет     
№ ___  от _____			
15.10.03	Кандидат            
Иванов Иван Иванович 	340	2000	Аренда помещения для проведения встречи с избирателями   	Расходный
ордер    	Договор  
№ ___  от _____			
16.10.03	ИНН 1000009333        
клуб "ЧЕРРИ"          
р/с 19059830029876475899  
КБ "Гуд- банк" г. Москвы	340	12000	Аренда помещения для проведения встречи  с избирателями	Платежный (расчетный)
документ
№ ___  от _____	Договор  
№ ___  от _____
счет     
№ ___  от _____			
16.10.03	ИНН 1003960012    
ЗАО "Электроволна"    
р/с 4 670818001888467898                                                                    
Измайловское РКЦ ГУ ЦБ РФ                 	330	5000	Оплата за изготовление агитационных листовок 	Платежный (расчетный)
документ
№ ___  от _____	Договор  
№ ___  от _____
счет     
№ ___  от _____			
16.10.03	ИНН 1118760029        
ЗАО "Продюсерская     компания  “Видео-Аудио"                
р/с 19940398726536478392                                                                    
КБ "Альфа "     	330	20000	Оплата за изготовление агитационных плакатов 	Платежный (расчетный)
документ
№ ___  от _____	Договор  
№ ___  от _____
счет     
№ ___  от _____			
17.10.03	Избирательная комиссия
Московской области 
Счет№__________________   	290	900000	Перечисление   избирательного  залога 	Платежный (расчетный)
документ
№ ___  от _____				
17.10.03	ИНН 1003768991        
Типография "Радуга"   
к/с  19587460119874653092                                                    
КБ "Промстрой" РКЦ-2  
ГУ ЦБ РФ г. Москвы    	330	10000	Оплата изготовления агитационных плакатов 	Платежный (расчетный)
документ
№ ___  от _____	Договор  
№ ___  от _____
счет     
№ ___  от _____			
10.12.03	ИНН 1003754891
Телерадиовещание  “ДОН”
р/с 30563423000765472218
АКБ “Альфа”	310	250000	Оплата за выступления в эфире	Платежный (расчетный)
документ
№ ___  от _____	Договор  
№ ___  от _____
счет     
№ ___  от _____			
	Итого		3467480						

Кандидат		

(подпись, дата)
		
_________И.И.Иванов_________	
(Уполномоченный представитель  по финансовым вопросам политической партии, 
избирательного блока		(подпись, дата)		(инициалы, фамилия)	
с правом первой подписи					
		(подпись, дата)		(инициалы, фамилия)	
с правом второй подписи)					
		(подпись, дата)		(инициалы, фамилия)