«« Пред. | ОГЛАВЛЕНИЕ | След. »»
Приложение N4
ПОДПИСНОЙ ЛИСТ
_______________________________________________________
(наименование города, района, населенного пункта области, где собираются подписи избирателей в поддержку инициативы отзыва)
_______________________________________________________
(наименование собрания избирателей по месту жительства, работы, службы и учебы, политического общественного объединения, образовавшего инициативную группу по отзыву)
Номер регистрационного свидетельства
|
Дата регистрации инициативной групп
|
Наименование комиссии отзыва, зарегистрировавшей инициативную группу
|
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативу о проведении отзыва депутата (выборного должностного лица)
_______________________________________________________
(наименование представительного органа власти, органа местного самоуправления, номер избирательного округа, наименование выборной должности)
_______________________________________________________
(фамилия, имя, отчество депутата, должностного лица)
_______________________________________________________
(формулировка вопроса об отзыве)
NN n/n
|
Фамилия,
имя,
отчество
|
Год рождения (в возрасте 18 лет - число и месяц рождения)
|
Адрес места жительства
|
Серия и номер паспорта или заменяющего его документа, дата выдачи
|
Дата подписания
|
Подпись
|
1.
|
|
|
|
|
|
|
2.
|
|
|
|
|
|
|
Подписной лист удостоверяю:______________________________
_______________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия, номер и дата выдачи паспорта или заменяющего его документа лица, собиравшего подписи)
(Подпись и дата)
Уполномоченный представитель инициативной группы:
_______________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия, номер и дата выдачи паспорта или заменяющего его документа уполномоченного представителя)
(Подпись и дата)
«« Пред. | ОГЛАВЛЕНИЕ | След. »»
|
