«« Пред. | ОГЛАВЛЕНИЕ | След. »»
Приложение N1
к Закону Республики Адыгея
от 24 января 1998 г. N63
ПОДПИСНОЙ ЛИСТ
______________________________________________
(наименование муниципального образования)
Номер подтверждения о принятии заявления: ________________
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение избирательным объединением, избирательным блоком: «_________________________________
_______________________________________________________»
(наименование избирательного объединения, избирательного блока)
по __________________________________ избирательному округу N___
(одно-, двух-, ..., пятимандатному)
кандидатом в депутаты представительного органа местного самоуправления гражданина Республики Адыгея:
____________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
родившегося: ________________________________________
(дата рождения)
работающего: ________________________________________
проживающего по адресу: ______________________________
_____________________________________________________
(адрес места жительства)
NN n/n
|
Фамилия,
имя,
отчество
|
Дата рождения
|
Адрес места жительства
|
Серия и номер паспорта или заменяющего его документа
|
Дата подписания
|
Подпись
|
1.
|
|
|
|
|
|
|
2.
|
|
|
|
|
|
|
...
|
|
|
|
|
|
|
10.
|
|
|
|
|
|
|
Подписной лист удостоверяю: ___________________________
_____________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, адрес места жительства,
_____________________________________________________
серия и номер паспорта или заменяющего его документа лица,
_____________________________________________________
собирающего подписи)
__________________________
(подпись)
__________________________
(фамилия, и. о.)
«___» ______________ ________ г.
(дата)
Уполномоченный представитель избирательного объединения, избирательного блока:
_____________________________________________________
_____________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства,
_____________________________________________________
серия и номер паспорта или заменяющего его документа
_____________________________________________________
уполномоченного представителя избирательного объединения, избирательного блока)
_______________________
(подпись)
_______________________
(фамилия, и.о.)
«___» ______________ __________ г.
(дата)
«« Пред. | ОГЛАВЛЕНИЕ | След. »»
| 
