«« Пред. | ОГЛАВЛЕНИЕ | След. »»
Приложение N3
ПОДПИСНОЙ ЛИСТ
_______________________________________________________
(наименование территории, где собираются подписи участников референдума)
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативную группу, образованную
_______________________________________________________
_______________________________________________________
(наименование группы избирателей или общественного объединения) зарегистрированную _______________________________________________________
_______________________________________________________
(наименование органа, выдавшего регистрационное свидетельство)
___________________________________________________, выступившую с инициативой проведения референдума (областного, местного) по вопросу (вопросам) _______________________________________________________
_______________________________________________________
(формулировка вопроса (вопросов)
регистрационное свидетельство N__________, дата выдачи
NN n/n
|
Фамилия,
имя,
отчество
|
Год рождения (в возрасте 18 лет - число и месяц рождения)
|
Адрес места жительства
|
Серия и номер паспорта или заменяющего его документа, дата выдачи
|
Дата подписания
|
Подпись
|
1.
|
|
|
|
|
|
|
2.
|
|
|
|
|
|
|
Подписной лист удостоверяю:______________________________
_______________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия, номер и дата выдачи паспорта или заменяющего его документа лица, собиравшего подписи)
(Подпись и дата)
Уполномоченный представитель инициативной группы:
_______________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия, номер и дата выдачи паспорта или заменяющего его документа уполномоченного представителя)
(Подпись и дата)
«« Пред. | ОГЛАВЛЕНИЕ | След. »»
|
